Modulo Pre-Iscrizione - Nuoto 2010



Cognome*:
Nome*:
Data di Nascita*:
Età (anni compiuti):*:
Luogo di Nascita*:
Residenza Via, n.*:
CAP Città Provincia*:
email*:
Telefono cellulare*:
Gruppo Nuoto:
Chiedo di partecipare alla/e nuotata del*:
Verifica:
Captcha
Ricordati di inserire il codice di verifica che vedi qui sopra!

73014 Gallipoli (Lecce)
Sede sociale: Riviera C. Colombo, 3
tel fax +39 0833261041
Sede nautica "Rivellino"
tel +39 0833264301
info@leganavalegallipoli.it